遠隔画像診断レポート標準仕様書
The Teleradiology Reporting Standard for Japan
品質、明瞭性、臨床的有用性を標準化し、依頼医との円滑なコミュニケーションを促進するためのガイドライン。
A guideline to standardize quality, clarity, and clinical utility, and to promote smooth communication with referring physicians.
Version 1.0 | 発行日: 2025年9月10日
第一章: 基本理念 Chapter 1: Guiding Principles
全てのレポートは、以下の3つの基本理念に基づき作成される。
1. 問いに答える原則
The Principle of the Direct Answer
レポートの第一義は、依頼情報に記載された臨床的な疑問に、明確かつ直接的に答えることである。
2. 構造的柔軟性の原則
The Principle of Structured Flexibility
記述スタイルは柔軟に構成するが、使用する用語は標準化し、客観性と信頼性を両立させる。
3. 行動示唆の原則
The Principle of Implied Action
明瞭な根拠と結論を提示し、依頼医が次の臨床的アクションを自ずと導き出せるよう設計する。
第二章: レポートの構造 Chapter 2: Report Structure
レポートは、読者である依頼医の思考プロセスに沿うよう、以下の順序で構成される。
-
1
臨床情報 / Clinical Information
依頼された臨床的な問いと患者背景を冒頭に明記し、レポートの前提を共有する。
-
2
所見 / Findings
画像から得られた客観的、中立的な事実を記述する。
-
3
比較読影 / Comparison
過去検査との比較により、所見の時間的な変化を明確にする。
-
4
結論 / 印象 / Impression / Conclusion
レポートの核心部分。臨床的な問いに対する最も可能性の高い答えを簡潔に述べる。
-
5
推奨 / Recommendation
診断結果から論理的に導かれる次のステップを、専門家としてのアドバイスとして提案する。
第三章: 記載内容とスタイルガイド Chapter 3: Content and Style Guide
3.1. 確信度を表す標準用語 / Standardized Terminology for Confidence Levels
診断の確信度を示す際は、以下に定義された5段階の標準用語を厳格に使用する。
| レベル Level |
確信度 Confidence |
日本語表現 Japanese |
英語表現 English |
|---|---|---|---|
| 5 | 確定的 (Definitive) | 「〜に典型的な所見」「〜に特異的」 | "Typical for ~", "Pathognomonic for ~" |
| 4 | 可能性が極めて高い (Highly Probable) | 「〜を強く示唆する」「〜を最も考える」 | "Highly suggestive of ~", "Most likely represents ~" |
| 3 | 鑑別診断の一つ (Possible) | 「〜の可能性」「〜を考慮する」 | "Consistent with ~", "~ is a consideration" |
| 2 | 可能性は低い (Less Likely) | 「〜は否定できない」「〜の可能性は低い」 | "~ cannot be excluded", "~ is less likely" |
| 1 | 否定的 (Unlikely/Negative) | 「〜を支持する所見はない」「〜とは考えにくい」 | "No findings to support ~", "Unlikely to represent ~" |
3.2. 確信度レベルの明記 / Explicit Statement of Confidence Level
結論(Impression)の末尾に、対応する確信度レベルを(確信度Level X)の形式で併記する。
3.3. 文体規定 / Writing Style
全てのレポートは、客観性と公式性を担保するため、「だ・である」調（常体）で記載する。「です・ます」調（敬体）は使用しない。
| 項目 Item |
✅ 常体 (推奨) Plain Form (Recommended) |
❌ 敬体 (非推奨) Polite Form (Not Recommended) |
|---|---|---|
| 病変記載 | S4に腫瘤を認める。 | S4に腫瘤を認めます。 |
| 第一診断 | 肝細胞癌を強く示唆する(確信度Level 4)。 | 肝細胞癌を強く示唆します(確信度Level 4)。 |
第四章: 品質保証 Chapter 4: Quality Assurance
4.1. オペレーターの役割 / Operator's Role
オペレーターは、レポートの医療内容には一切介入せず、「検知者・確認者」として形式的な正確性とTRS-Jへの準拠性を担保する。
4.2. 品質保証チェックリスト / QA Checklist
Level 1: 直接修正が許可される項目
Items for Direct Correction
- 誤字脱字
- 書式の統一 (文体：「だ・である」調への統一、句読点、改行)
- 患者情報の不備 (依頼書との照合)
- TRS-J構成要素の欠落 (セクション名の抜け)
Level 2: 医師への確認依頼（フラグ）が必須の項目
Items Requiring a Flag for Radiologist's Review
- 臨床的疑問への言及漏れ
- 所見と結論の論理的な不一致
- TRS-J標準用語の不使用
- 確信度レベルの記載漏れ
- 緊急性の確認 (Level 4/5の所見)